Cập nhật những điểm mới về bảo hiểm y tế năm 2025

>>> Từ 1/6/2025: Chính thức dừng cấp thẻ bảo hiểm y tế giấy, chuyển sang sử dụng thẻ điện tử

>>> Từ 1/7/2025: Người lao động nghỉ không lương phải tự đóng bảo hiểm y tế

Ban hành danh mục một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao được hưởng 100% mức hưởng bảo hiểm y tế

Theo quy định tại khoản 1 Điều 5 Thông tư 01/2025/TT-BYT quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số Điều của Luật Bảo hiểm y tế, Bộ Y tế ban hành danh mục một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao được hưởng 100% mức hưởng bảo hiểm y tế theo phạm vi, quyền lợi người bệnh được lên thẳng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu, không phải thực hiện quy định về chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (không cần có phiếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh). Danh mục các bệnh gồm:

• 62 bệnh, nhóm bệnh được khám, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu quy định tại Phụ lục I Thông tư 01/2025/TT-BYT;

• 167 bệnh, nhóm bệnh được khám, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản quy định tại Phụ lục II Thông tư 01/2025/TT-BYT.

Khám chữa bệnh ngoại tỉnh nếu đăng ký lưu trú vẫn có thể hưởng 100% mức BHYT

Căn cứ vào khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 sửa đổi bổ sung khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế được hướng dẫn bởi Điều 4 Thông tư 01/2025/TT-BYT, người tham gia BHYT được hưởng 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT cấp ban đầu, cấp cơ bản khác nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu không phân biệt địa giới hành chính.

Quy định này giúp đảm bảo quyền lợi cho các đối tượng sau: 

• Người đi công tác đến tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương (sau đây gọi là tỉnh) khác;

• Học sinh, sinh viên, học viên học tập tại tỉnh khác trong thời gian nghỉ hè, nghỉ lễ, tết tại gia đình hoặc trong thời gian thực hành, thực tập, đi học tại tỉnh khác;

• Người lao động tại tỉnh khác trong thời gian nghỉ phép tại gia đình;

• Người làm việc lưu động tại tỉnh khác;

• Người đi đến tỉnh khác để thăm thành viên gia đình theo quy định tại khoản 16 Điều 3 của Luật Hôn nhân và gia đình.

Quy định về đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu

Quy định về đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu được quy định tại khoản 21 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2024 và Điều 7 Thông tư 01/2025/TT-BYT, chủ yếu ở cấp khám chữa bệnh ban đầu, một phần ở cấp cơ bản, hạn chế đăng ký ở cấp chuyên sâu góp phần tăng cường khám chữa bệnh BHYT ở tuyến cơ sở. Quy định chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT của người tham gia bảo hiểm theo hướng thuận tiện hơn cho người bệnh và cải cách thủ tục, dễ áp dụng.Công khai, minh bạch trong, đơn giản hóa trong thủ tục hành chính khám chữa bệnh BHYT.

Triển khai việc sử dụng Thẻ bảo hiểm y tế, Phiếu hẹn khám lại, Phiếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bằng cả bản giấy và bản điện tử

Thẻ bảo hiểm y tế điện tử là một hình thức sử dụng thẻ bảo hiểm y tế trực tuyến thông qua ứng dụng bảo hiểm xã hội số VssID, ứng dụng định danh điện tử VNeID hoặc thẻ căn cước công dân/thẻ căn cước có gắn chip điện tử.

Theo Thông tư 01/2025/TT-BYT của Bộ Y tế quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, từ ngày 01/01/2025 triển khai sử dụng Thẻ bảo hiểm y tế, Phiếu hẹn khám lại, Phiếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bằng cả bản giấy và bản điện tử

Việc triển khai sử dụng thẻ bảo hiểm y tế điện tử mang lại những lợi ích sau:

• Nâng cao hiệu quả quản lý và chia sẻ thông tin y tế

  • Thẻ bảo hiểm y tế điện tử giúp kết nối dữ liệu khám chữa bệnh giữa các cơ sở y tế, góp phần xây dựng hệ thống hồ sơ sức khỏe điện tử thống nhất;

  • Tăng tính minh bạch và giảm tình trạng thất lạc, trùng lặp phiếu giấy.

• Tạo thuận lợi cho người bệnh

  • Tiết kiệm thời gian và chi phí cho người bệnh khi đi khám lại hoặc chuyển viện;

  • Người bệnh không cần mang theo nhiều giấy tờ, chỉ cần mã định danh hoặc tra cứu điện tử.

• Hỗ trợ công tác giám định, thanh toán chi phí bảo hiểm y tế

  • Dữ liệu điện tử hóa giúp cơ quan bảo hiểm kiểm tra nhanh chóng, giảm sai sót và gian lận trong thanh toán;

  • Giảm gánh nặng thủ tục hành chính cho cơ sở y tế và cơ quan bảo hiểm xã hội.

• Phù hợp với chủ trương chuyển đổi số ngành Y tế

  • Góp phần thực hiện Đề án phát triển y tế thông minh, tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý khám chữa bệnh;

  • Phù hợp với Đề án 06/CP của Chính phủ trong thời gian qua;

  • Là bước đệm để tiến tới bệnh viện không giấy tờ, khám chữa bệnh không dùng thẻ BHYT giấy.

• Đảm bảo tính linh hoạt, đáp ứng điều kiện thực tế

  • Kết hợp cả bản giấy và bản điện tử giúp thích ứng với tình hình hạ tầng công nghệ thông tin tại các cơ sở y tế chưa đồng đều;

  • Đảm bảo người bệnh ở vùng sâu, vùng xa vẫn được phục vụ, trong khi các cơ sở có điều kiện triển khai sớm bản điện tử;

  • Thẻ bảo hiểm y tế điện tử giúp người dân dễ dàng quản lý thông tin sức khỏe và tăng cường tính khả dụng của dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

Quy định tiêu chí phân bổ thẻ BHYT cụ thể, rõ ràng, công khai, minh bạch và trách nhiệm của Sở Y tế, cơ quan BHXH, Bộ Quốc phòng và Bộ Công an

Điều 8 Thông tư 01/2025/TT-BYT quy định về nguyên tắc phân bổ số lượng thẻ bảo hiểm y tế và trách nhiệm của Sở Y tế, cơ quan BHXH và Bộ Quốc phòng, Bộ Công an. 

Nguyên tắc phân bổ số lượng thẻ bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu bảo đảm đúng quy định tại khoản 2 Điều 26 của Luật Bảo hiểm y tế, cụ thể như sau:

• Bảo đảm cân đối, phù hợp với nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu của người dân và quy định tại Điều 7 Thông tư 01/2025/TT-BYT;

• Phù hợp với khả năng đáp ứng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế về chăm sóc sức khỏe ban đầu, khám bệnh, chữa bệnh đa khoa và xử trí cấp cứu ban đầu, số lượt khám bệnh, chữa bệnh, chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hằng năm, số lượt khám trên 01 bàn khám trong 01 ngày, điều kiện hoạt động về cơ sở vật chất, nhân lực, cung ứng thuốc, trang thiết bị theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh, quy mô giường bệnh (nếu có) và quy định tại Điều 6 Thông tư 01/2025/TT-BYT;

• Phù hợp với khả năng thực tế tại địa phương bao gồm: cân đối với số lượng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong từng cấp chuyên môn kỹ thuật và giữa các cấp chuyên môn kỹ thuật trên địa bàn; ưu tiên phân bổ thẻ bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp ban đầu; cân đối, hợp lý về cơ cấu các nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế.

Sở Y tế có trách nhiệm:

• Thực hiện phân bổ ổn định số lượng thẻ bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu trên địa bàn quản lý;

• Rà soát, điều chỉnh số lượng thẻ bảo hiểm y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp cần thiết để bảo đảm quy định tại Thông tư 01/2025/TT-BYT hoặc khi người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký mới hoặc yêu cầu thay đổi đăng ký cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu;

• Thông báo công khai số lượng thẻ bảo hiểm y tế đã phân bổ cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên Trang thông tin điện tử của Sở Y tế.

Nếu có bất kỳ thắc mắc hay cần tư vấn pháp luật vui lòng liên hệ chúng tôi qua các hình thức sau:

Hotline gặp Luật sư tư vấn trực tiếp: 1900 2929 01

Nhập thông tin đăng ký tư vấn luật tại đây: https://luatsulh.com/dang-ky-tu-van.html

Liên hệ đặt lịch hẹn qua zalo số: 0903 796 830

Website: https://luatsulh.com/

Trụ sở: 288 B7 Nam Kỳ Khởi Nghĩa, Phường Xuân Hòa, Thành phố Hồ Chí Minh

Chi nhánh Nha Trang: 07 Bế Văn Đàn, Phường Nam Nha Trang, Tỉnh Khánh Thuận

Theo dõi Công ty Luật LHLegal tại:

Website: https://luatsulh.com/

Facebook: Luật sư LHLegal

Youtube: Luật sư LHLegal

Kênh Tiktok Luật sư Hoà: Luật sư Hoà (LHLegal)

Kênh Tiktok Công ty: Luật sư LHLegal

Kênh Tiktok Luật sư Hình sự: Luật sư Hình sự

Kênh Zalo OA

Hồ sơ năng lực LHLegal

Trách nhiệm của cơ quan BHXH:

• Cung cấp thông tin về số lượng, cơ cấu đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thực tế đã đăng ký cho Sở Y tế và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; thông tin về số lượt khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh cho Sở Y tế làm căn cứ xem xét, tổ chức việc phân bổ số lượng thẻ bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu trên địa bàn quản lý trước ngày 31 tháng 10 hằng năm;

• Tổ chức cho người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, thay đổi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu theo quy định tại Thông tư này;

• Định kỳ cuối tháng đầu tiên của mỗi quý, cơ quan bảo hiểm xã hội thông báo thông tin về số lượng thẻ mà các đối tượng đã đăng ký tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về Sở Y tế để tổng hợp, kịp thời rà soát, điều chỉnh số lượng thẻ bảo hiểm y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp cần thiết;

• Đăng tải công khai thông tin về số lượng, cơ cấu đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thực tế đã đăng ký của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc tỉnh trên Trang thông tin điện tử của cơ quan bảo hiểm xã hội.

Bộ Quốc phòng, Bộ Công an có trách nhiệm: tổng hợp nhu cầu và có văn bản thông báo đến Sở Y tế, cơ quan bảo hiểm xã hội trên địa bàn tỉnh để tổng hợp thông tin, phân bổ trong các trường hợp quy định tại các điểm a, b và c khoản 1 Điều 2 Thông tư 01/2025/TT-BYT.

Các quy định trên tạo điều kiện thuận lợi cho việc đăng ký khám bệnh, chữa bệnh và chất lượng khám, chữa bệnh BHYT ban đầu của người dân. Đồng thời, tạo điều kiện thuận lợi cho công tác điều phối, kiểm tra, thanh tra việc thực hiện.

Quy định phân bổ thẻ BHYT tạo điều kiện thuận lợi cho việc chữa bệnh và chất lượng khám

Khám, chữa bệnh tại nhà vẫn được hưởng BHYT 

Theo khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2024, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh, gồm:

• Khám bệnh, chữa bệnh, hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh từ xa;

• Khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình;

• Khám bệnh, chữa bệnh tại nhà;

• Phục hồi chức năng;

• Khám thai định kỳ;

• Sinh con;...

Thay đổi điều kiện được hưởng BHYT 5 năm liên tục

Trước đây, Luật Bảo hiểm y tế quy định người tham gia bảo hiểm y tế được chi trả 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến. 

Tuy nhiên, tại khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2024 đã thay đổi điều kiện được hưởng 100% chi phí như sau:

“100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 3, các điểm a, b, c, đ và e khoản 4, khoản 5 Điều này, Điều 26 và Điều 27 của Luật này lớn hơn 6 lần mức tham chiếu”.

Như vậy, điều kiện để được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí là:

• Tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên;

• Số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 lần mức tham chiếu.

Theo điểm b khoản 5 Điều 3 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2024, mức tham chiếu quy định tại Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 áp dụng theo mức lương cơ sở. Và theo Điều 3 Nghị định 73/2024/NĐ-CP, mức lương cơ sở hiện nay là 2.340.000 đồng/tháng. Như vậy, số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 14.040.000 đồng;

• Khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến, đúng quy trình chuyển người bệnh giữa các cơ sở, khám trái tuyến theo quy định, cấp cứu trong mọi trường hợp.

Được vượt tuyến khám chữa bệnh chuyên sâu nếu bị bệnh hiếm, hiểm nghèo

Căn cứ khoản 17 Điều 11 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2024 đã bổ sung điểm a khoản 4 vào Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế được hướng dẫn bởi Điều 5 Thông tư 01/2025/TT-BYT, người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, không đúng quy định về chuyển người bệnh quy định tại Điều 26 và Điều 27 của Luật Bảo hiểm y tế, trừ trường hợp quy định tại khoản 3 và khoản 5 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.

Theo đó, người tham gia bảo hiểm y tế được chẩn đoán, xác định mắc bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo thì sẽ:

• Được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo tỷ lệ % mức hưởng quy định;

• Không cần chuyển tuyến.

Thêm 4 trường hợp được hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế từ 01/07/2025

Khoản 10 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2024 đã bổ sung thêm 4 trường hợp được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng BHYT vào khoản 4 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế, gồm:

1. Nhân viên y tế thôn, bản; cô đỡ thôn, bản;

2. Người hoạt động không chuyên trách ở thôn, tổ dân phố;

3. Người được tặng danh hiệu Nghệ nhân dân nhân, Nghệ nhân ưu tú;

4. Nạn nhân theo quy định của Luật Phòng, chống mua bán người 2011.

Quy định rõ về tỷ lệ mục đích sử dụng quỹ BHYT

Trước đây, tại Điều 35 Luật Bảo hiểm y tế 2008 chỉ quy định về mục đích sử dụng quỹ bảo hiểm y tế nhưng không quy định cụ thể sẽ phân bổ quỹ theo tỷ lệ nào. Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2024 đã bổ sung tiêu chí phân bổ quỹ BHYT rõ ràng tại khoản 27 Điều 1, cụ thể quỹ bảo hiểm y tế được phân bổ và sử dụng như sau:

92% số tiền đóng bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh;

8% số tiền đóng bảo hiểm y tế dành cho quỹ dự phòng, chi tổ chức và hoạt động bảo hiểm y tế, trong đó dành tối thiểu 4% số tiền đóng bảo hiểm y tế cho quỹ dự phòng.

Việc quy định chi tiết như vậy giúp:

• Đảm bảo tính minh bạch và công khai trong quản lý quỹ BHYT, tránh tình trạng sử dụng sai mục đích hoặc thất thoát quỹ;

• Phân bổ nguồn quỹ hợp lý giúp quỹ BHYT được sử dụng đúng đối tượng, đúng nhu cầu, tránh lãng phí và đảm bảo khả năng chi trả lâu dài. Khi quỹ được sử dụng đúng và hiệu quả, quyền lợi khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe của người tham gia BHYT được đảm bảo đầy đủ, kịp thời;

• Cơ quan quản lý, kiểm toán nhà nước và các tổ chức liên quan sẽ có căn cứ rõ ràng để thanh tra, kiểm tra, đánh giá hiệu quả sử dụng quỹ. Thông qua việc theo dõi tỷ lệ sử dụng quỹ theo từng mục tiêu cụ thể, các cơ quan quản lý có thể đánh giá thực trạng, dự báo xu hướng và điều chỉnh chính sách BHYT cho phù hợp với điều kiện thực tiễn.